Von Patientensouveränität zu Algorithmenabhängigkeit? Gefahren der Digitalisierung im Gesundheitswesen

Im Gesund­heits­we­sen der Schweiz besteht, genau­so wie auch in ande­ren Län­dern, ein star­ker Anreiz zu kon­ti­nu­ier­li­cher Men­gen­aus­wei­tung. Und so wer­den Jahr für Jahr mehr und angeb­lich bes­se­re Gesund­heits­leis­tun­gen und -pro­duk­te in Anspruch genom­men. Die Gefahr besteht, dass die­se Ent­wick­lung durch die Digi­ta­li­sie­rung des Gesund­heits­we­sens zusätz­lich beschleu­nigt wird.

Der Anreiz zur Men­gen­aus­deh­nung hängt damit zusam­men, dass es im Gesund­heits­we­sen kei­ne lehr­buch­mäs­sig funk­tio­nie­ren­den Märk­te gibt. Auf einem per­fekt funk­tio­nie­ren­den Markt exis­tie­ren vie­le klei­ne Anbie­ter, die in voll­stän­di­ger Kon­kur­renz unter­ein­an­der in einem Preis­wett­be­werb das­sel­be Pro­dukt anbie­ten. Dabei besit­zen alle Markt­teil­neh­mer voll­stän­di­ge Infor­ma­ti­on zu Pro­duk­ten und eige­nen Bedürf­nis­sen. Und selbst­ver­ständ­lich bezahlt der Käu­fer eines Pro­dukts auch selbst. Es braucht nicht vie­le Über­le­gun­gen, um fest­zu­stel­len, dass die­se Bedin­gun­gen auf Märk­ten für Gesund­heits­gü­ter oder Dienst­leis­tun­gen nicht erfüllt sind.

Markt­de­fi­zi­te schaf­fen per­ma­nen­ten Anreiz zur Men­gen­aus­wei­tung

Wer eine Gesund­heits­leis­tung in Anspruch nimmt, bezahlt im All­ge­mei­nen nicht oder nur zu einem klei­nen Teil selbst dafür. Für den gröss­ten Teil muss die All­ge­mein­heit über Kran­ken­kas­sen­prä­mi­en und Steu­ern auf­kom­men. Doch wenn man nicht selbst bezahlt, ist das Kos­ten­be­wusst­sein meist nur schwach aus­ge­prägt. Also wird ver­sucht, die­ses über einen Selbst­be­halt von 10 Pro­zent und die Mög­lich­keit der Wahl von hohen Fran­chisen bei der Kran­ken­kas­se wie­der zu för­dern. So wäh­len mitt­ler­wei­le knapp 20 Pro­zent der Ver­si­cher­ten die höchs­te Fran­chise von 2500 Fran­ken. Doch gleich­zei­tig nimmt auch der Teil der Men­schen immer mehr zu, wel­che Prä­mi­en­ver­bil­li­gun­gen erhal­ten, so dass der Effekt ins­ge­samt beschei­den bleibt.
Eine wich­ti­ge Abwei­chung von der Idee eines per­fek­ten Markts stellt auch die aus­ge­präg­te Infor­ma­ti­ons-Asym­me­trie zwi­schen Anbie­tern und Nach­fra­gern dar. Ärz­te und Spi­tä­ler, aber auch die Her­stel­ler von Phar­ma­zeu­ti­ka sind viel bes­ser über ihre Ange­bo­te infor­miert als die Pati­en­ten auf der Nach­fra­ge­sei­te. Kom­bi­niert mit dem gerin­gen Kos­ten­be­wusst­sein der Pati­en­ten schafft die Infor­ma­ti­ons-Asym­me­trie die wesent­li­che Grund­la­ge für die per­ma­nen­te Men­gen­aus­deh­nung. Denn die Nach­fra­ge kann zu einem gros­sen Teil über das Ange­bot gesteu­ert wer­den.
Also wer­den stän­dig neue Krank­hei­ten „ent­deckt“ oder alte Krank­hei­ten neu dra­ma­ti­siert (z.B. Masern), „ver­bes­ser­te“ Behand­lungs­me­tho­den und Medi­ka­men­te ent­wi­ckelt, neue Prä­ven­ti­ons­pro­gram­me aus dem Boden gestampft oder neue Apps zur Über­wa­chung des Gesund­heits­zu­stands ange­bo­ten. Und all dies wird als not­wen­dig dar­ge­stellt für mehr Lebens­qua­li­tät und ein län­ge­res und beschwer­de­frei­es Leben.
Teil­wei­se stimmt das auch, aber eben nur zum Teil. Es geht auch um cle­ve­res Mar­ke­ting, poli­ti­sche Lob­by­ar­beit und geschick­te „Incen­ti­vie­rung“ von Ärz­ten, Gesund­heits­ma­na­gern und Pati­en­ten. Dar­an hat auch das Inter­net mit all sei­nen Ver­gleichs­mög­lich­kei­ten nichts geän­dert. Ganz im Gegen­teil. Mit der gros­sen Men­ge an Infor­ma­tio­nen steigt auch die Des­in­for­ma­ti­on, denn die prä­sen­tier­ten „Fak­ten“ sind oft vage und wider­sprüch­lich. In die­ser Situa­ti­on ist es rela­tiv leicht, die Pati­en­ten durch geziel­te per­sön­li­che Infor­ma­tio­nen zu wei­te­rem Kon­sum von Medi­ka­men­ten, Behand­lun­gen oder The­ra­pi­en zu bewe­gen.
Natür­lich stei­gen die Gesund­heits­kos­ten nicht nur auf­grund von Anrei­zen zur Men­gen­aus­wei­tung. Sie wach­sen auch auf­grund der Alte­rung der Gesell­schaft, auf­grund der Bevöl­ke­rungs­zu­nah­me und auf­grund bes­se­rer Behand­lun­gen, Pro­duk­te und Ver­fah­ren. Aber allein damit kann man die stän­dig stei­gen­den Gesund­heits­aus­ga­ben nicht erklä­ren. Die­sen Anstieg ver­steht man nur, wenn man auch zur Kennt­nis nimmt, dass letzt­lich alle Anbie­ter im Gesund­heits­we­sen – egal ob Her­stel­ler phar­ma­zeu­ti­scher Pro­duk­te, Anbie­ter von Aus­bil­dungs­lehr­gän­gen im medi­zi­ni­schen Bereich, Ärz­te, Reha­bi­li­ta­ti­ons­zen­tren, Apo­the­ker, The­ra­peu­ten oder Anbie­ter von Zusatz­ver­si­che­run­gen – umso bes­ser leben, je mehr die Gesund­heits­kos­ten anstei­gen.

Digi­ta­li­sie­rung kann Ten­denz zur Men­gen­aus­wei­tung ver­stär­ken

Unter den eben geschil­der­ten Bedin­gun­gen kann man nicht erwar­ten, dass sich medi­zi­ni­scher und tech­ni­scher Fort­schritt auto­ma­tisch zum Wohl der Pati­en­ten aus­wirkt und zu immer effi­zi­en­te­ren Behand­lun­gen führt. Das gilt spe­zi­ell auch für die Digi­ta­li­sie­rung. Die­se macht ein Gesund­heits­sys­tem nicht zwin­gend bes­ser und auch nicht zwin­gend effi­zi­en­ter.
Das wird deut­lich, wenn wir eini­ge mit der Digi­ta­li­sie­rung ver­bun­de­ne Ent­wick­lun­gen genau­er betrach­ten. Ein Bei­spiel sind selbst­ler­nen­de Algo­rith­men (Machi­ne Lear­ning), mit deren Hil­fe künst­li­che Intel­li­genz auch im Gesund­heits­we­sen ver­stärkt Anwen­dung fin­den soll. Dar­in steckt zunächst ein gros­ses Poten­ti­al an Ver­bes­se­rung. Mit Hil­fe sol­cher Algo­rith­men ist es mög­lich, bes­se­re und schnel­le Dia­gno­sen zu stel­len, sofern man gleich­zei­tig Zugriff auf immer mehr Daten der Pati­en­ten hat. Behand­lun­gen kön­nen auf die­se Wei­se indi­vi­du­ell gestal­tet wer­den. The­ra­pi­en, Medi­ka­men­te, aber auch Ver­si­che­run­gen kön­nen mass­ge­schnei­dert den Bedürf­nis­sen ein­zel­ner Pati­en­ten ange­passt wer­den.
Doch die­nen sol­che Algo­rith­men tat­säch­lich immer dem Wohl der Kon­su­men­ten? Sie wer­den auch ent­wi­ckelt, um damit wirt­schaft­li­che Inter­es­sen zu ver­fol­gen. Und die­se Inter­es­sen ver­lan­gen, dass die Nach­fra­ge der Kon­su­men­ten im Ver­lauf der Zeit mög­lichst wächst. Eine von Algo­rith­men gesteu­er­te Nach­fra­ge lässt sich viel leich­ter beein­flus­sen, als wenn Men­schen selbst die Kon­sum­entschei­de tref­fen. Schnell kommt so auch der Anreiz zur Men­gen­aus­wei­tung ins Spiel. Kun­den bzw. Pati­en­ten sol­len nicht zuletzt zu einem für die Anbie­ter „rich­ti­gen“ Ver­hal­ten moti­viert wer­den.

Per­ma­nen­te Gesund­heits­über­wa­chung als loh­nen­des Ziel?

So begin­nen Kran­ken­kas­sen schon heu­te damit, Kun­den einen Prä­mi­en­ra­batt zu gewäh­ren, wel­che eine Smart Watch tra­gen und so die Kran­ken­kas­se über ihren Gesund­heits­zu­stand auf dem Lau­fen­den hal­ten. Dadurch wird eine per­ma­nen­te Gesund­heits­über­wa­chung mög­lich. Der im Hin­ter­grund wir­ken­de Algo­rith­mus wird den Smart-Watch-Trä­ger dann bei ent­spre­chen­dem Über- oder Unter­schrei­ten von Grenz­wer­ten selb­stän­dig beim Arzt anmel­den oder ihn dazu ani­mie­ren, sich mehr zu bewe­gen.
Sobald die Ent­schei­de für Arzt­be­su­che, Unter­su­chun­gen oder The­ra­pi­en nicht mehr vom Kon­su­men­ten selbst gefällt wer­den, gibt es auch ganz neue Mög­lich­kei­ten, die Nach­fra­ge zu steu­ern. So kann man etwa die Grenz­wer­te so fest­le­gen, dass schon klei­ne Abwei­chun­gen von der Norm beim Blut­druck, Cho­le­ste­rin­spie­gel oder beim Blut­zu­cker­ge­halt zu vor­beu­gen­den Unter­su­chun­gen und prä­ven­ti­vem Kon­sum von Medi­ka­men­ten füh­ren. Oder den Kun­den wer­den The­ra­pi­en und Fit­ness­pro­gram­me ver­ord­net, die dann über Ver­si­che­run­gen oder vom Staat durch die All­ge­mein­heit bezahlt wer­den. Der Kon­sum wird so ver­mehrt zum Selbst­läu­fer, der unab­hän­gig von den tat­säch­li­chen Bedürf­nis­sen der Men­schen wei­ter­wächst.

Algo­rith­men­ge­steu­er­te Ver­gleichs­por­ta­le

Eine wich­ti­ge Rol­le bei der Ent­wick­lung von intel­li­gen­ten Algo­rith­men wird ver­mut­lich die Ent­wick­lung von Ver­gleichs­por­ta­len auf dem Inter­net spie­len. Die Funk­ti­on die­ser Ver­gleichs­por­ta­le besteht heu­te dar­in, den Kon­su­men­ten zu hel­fen, etwa die für sie bes­te Kran­ken­ver­si­che­rung zu fin­den. Doch nach wie vor ist das müh­sam. Auf einem Ver­gleichs­por­tal wie comparis.ch kann man zwar rela­tiv leicht her­aus­fin­den, wel­che Kran­ken­kas­se die obli­ga­to­ri­sche Ver­si­che­rung bei einer gewähl­ten Fran­chise am güns­tigs­ten anbie­tet. Doch der Kun­de möch­te eine Ver­si­che­rung, die nicht nur bil­lig, son­dern auch zuver­läs­sig und kun­den­freund­lich ist. Also schaut er als nächs­tes bei den Bewer­tun­gen und muss dann häu­fi­ger fest­stel­len, dass die bil­ligs­te Vari­an­te einen erheb­li­chen Anteil schlech­ter Beur­tei­lun­gen hat. Fol­ge­rich­tig sucht er wei­ter nach einem etwas teu­re­ren, aber bes­ser bewer­te­ten Ange­bot. Doch wenn er die­ses gefun­den hat, wird er wahr­schein­lich wie­der unsi­cher. Stim­men denn die Bewer­tun­gen tat­säch­lich und sind sie wirk­lich unab­hän­gig? Also geht er als nächs­tes zu einem ande­ren Ver­gleichs­por­tal und schaut sich die Bewer­tun­gen dort an, nur um ernüch­tert fest­zu­stel­len, dass sie nicht über­ein­stim­men. Des­halb schaut er dann noch bei einem drit­ten Ver­gleichs­por­tal und weiss trotz gros­sem Zeit­auf­wand immer noch nicht, wel­ches Ange­bot das bes­te für ihn ist.
Die­ser gan­ze Pro­zess lässt sich wesent­lich ver­ein­fa­chen, wenn ein selbst­ler­nen­der Algo­rith­mus mir die­se gan­ze Arbeit abnimmt. Die­ser wür­de dann alle Ange­bo­te durch­su­chen und das für mich bes­te Ange­bot aus­wäh­len und danach auch gleich den Ver­trag abschlies­sen. Wel­ches Ange­bot das bes­te für mich ist, „weiss“ der Algo­rith­mus auf­grund der vie­len Daten, die er bereits über mich gesam­melt hat. Er kann des­halb abschät­zen, wie stark ich den Preis im Ver­gleich zum Ser­vice gewich­te, und kann so die Opti­mie­rungs­auf­ga­be für mich erle­di­gen.
Doch wählt der Algo­rith­mus tat­säch­lich das für mich bes­te Ange­bot? Zwei­fel dar­an sind ange­bracht, Schliess­lich möch­ten Ver­gleichs­por­ta­le auch Geld ver­die­nen. Bereits heu­te ver­die­nen sie durch Pro­vi­sio­nen von Ver­si­che­run­gen, wenn ein Kun­de über das ent­spre­chen­de Por­tal einen neu­en Ver­trag mit einer Kran­ken­kas­se abschliesst. Wir kön­nen des­halb erwar­ten, dass Algo­rith­men in Zukunft so gestal­tet sein wer­den, dass die Betrei­ber der Por­ta­le eben­falls von ihnen pro­fi­tie­ren. Das ist der Fall, wenn Kun­den jedes Jahr mit einer ande­ren Kran­ken­kas­se einen Ver­trag abschlies­sen, so dass dann jeweils eine Pro­vi­si­on an den Betrei­ber fliesst. Wahr­schein­lich wer­den die Ver­gleichs­por­ta­le bald auch Alli­an­zen mit bestimm­ten Kran­ken­kas­sen ein­ge­hen, die dann zu beson­ders „güns­ti­gen“ Kon­di­tio­nen auch noch Zusatz­ver­si­che­run­gen anbie­ten. So lässt sich die Nach­fra­ge ver­mehrt über Algo­rith­men beein­flus­sen und stei­gern.

Vie­le offe­ne Fra­gen

Die Bei­spie­le zei­gen auf, dass die Digi­ta­li­sie­rung im Gesund­heits­we­sen kein harm­lo­ser Pro­zess ist. Schnell wer­den aus eigent­lich auto­no­men Kun­den bzw. Pati­en­ten algo­rith­men­ab­hän­gi­ge Bezü­ger von Gesund­heits­dienst­leis­tun­gen. Natür­lich geschieht dies vor­der­grün­dig zu unse­rem Wohl, doch wer garan­tiert das? Müs­sen Algo­rith­men in Zukunft zer­ti­fi­ziert wer­den, um sicher­zu­stel­len, dass sie nur zum Wohl des Pati­en­ten ent­schei­den und kei­ne kom­mer­zi­el­len Inter­es­sen ver­fol­gen? Und kann man das über­haupt noch über­prü­fen? Wohl kaum! Bei aller Digi­ta­li­sie­rungs­eu­pho­rie soll­ten wir das nicht ver­ges­sen.
Auf wel­che Wei­se sind nun alter­na­ti­ve Ansät­ze wie die in der Kli­nik Arle­sheim prak­ti­zier­te Anthro­po­so­phi­sche Medi­zin von die­ser Ent­wick­lung betrof­fen? Anbie­ter im Bereich der Kom­ple­men­tär­me­di­zin müs­sen auf­pas­sen, dass sie nicht von den glei­chen Trends ver­ein­nahmt wer­den wie die her­kömm­li­chen Gesund­heits­ver­sor­ger. Denn je mehr Fehl­an­rei­ze in der tra­di­tio­nel­len Medi­zin wirk­sam sind, umso wich­ti­ger wer­den Alter­na­ti­ven, bei denen die Pati­en­ten­au­to­no­mie und damit auch der gan­ze Mensch wei­ter­hin im Zen­trum ste­hen. Nur ein viel­fäl­ti­ges Gesund­heits­we­sen mit kom­ple­men­tä­ren Ansät­zen und Phi­lo­so­phi­en kann den unter­schied­li­chen Bedürf­nis­sen der Men­schen in Zukunft gerecht wer­den.

 

Mathias Binswanger

Fach­per­son

Mathi­as Binswan­ger

Pro­fes­sor für Volks­wirt­schafts­leh­re an der Fach­hoch­schu­le Nord­west­schweiz in Olten und Pri­vat­do­zent an der Uni­ver­si­tät St. Gal­len.
Gast­pro­fes­sor an Uni­ver­si­tä­ten in Deutsch­land, Chi­na und Viet­nam.
Autor zahl­rei­cher Bücher und Arti­kel u.a. in Fach­zeit­schrif­ten.
For­schungs­schwer­punk­te: u.a. Makro- und Umwelt­öko­no­mie, Zusam­men­hang zwi­schen Glück und Ein­kom­men.
Kon­takt mathias.binswanger@fhnw.ch

 

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