Wenn der Bauch chronisch schmerzt

Für Patienten, Ärzte und das Gesundheitswesen sind funktionelle Bauchbeschwerden eine grosse Herausforderung. Für das Gesundheitssystem entstehen aufgrund der Häufigkeit hohe Kosten für diagnostische Massnahmen. Für die Patienten besteht in der Regel eine relevante Beeinträchtigung der Lebensqualität, und für uns Ärzte bedeuten funktionelle Bauchbeschwerden immer eine diagnostische und therapeutische Herausforderung, auch in der Gestaltung einer tragbaren Patienten-Arzt-Beziehung.

Vielfältige, langwierige Symptome

Eine 36-jährige Patientin stellt sich in der Sprechstunde vor. Sie leidet seit längerem an Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfällen. Wegen der Blähungen und der damit verbundenen Bauchumfangsvermehrung kann sie ihre Kleider nicht mehr anziehen, die sie bei der Arbeit tragen müsste. Zudem würden immer wieder Durchfälle auftreten. Nach verschiedenen Behandlungsversuchen will sie jetzt endlich genau wissen, was sie eigentlich hat.
Die Symptome bei Patientinnen und Patienten mit Reizdarmsyndrom sind unterschiedlich. Bauchschmerzen gehören immer dazu und ermöglichen die Abgrenzung zu anderen funktionellen Baucherkrankungen. Die Schmerzen sind in der Regel diffus und von wechselndem Charakter und Ort. Zudem leiden die Patienten meistens an Stuhlunregelmässigkeiten, Verstopfung oder Durchfall. Viele bemerken eine Veränderung der Symptome in Abhängigkeit vom Stuhlgang. Blähungen und Völlegefühl sind häufig. In der Regel bestehen die Beschwerden schon lange, definitionsgemäss mindestens drei Monate. Es handelt sich um ein chronisches, also lang andauerndes Krankheitsbild.
Bei unserer Patientin haben die Beschwerden mit einer Magen-Darm-Grippe vor mehr als einem Jahr angefangen. Die Durchfälle haben danach nie vollständig aufgehört, und im Verlauf sind die Schmerzen dazu gekommen.

Komplizierte Diagnostik

In der Regel erfolgt eine Basisabklärung durch den Hausarzt. Dieser wird eine Laborkontrolle, eine Stuhluntersuchung auf häufige Krankheitserreger und Entzündungswerte (Calprotectin) sowie allenfalls eine Abdomen-Sonographie, eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes, veranlassen. Bei oft unauffälligen Ergebnissen folgt anschliessend meistens ein auf die Symptome bezogener Behandlungsversuch. Häufig funktioniert das anfänglich auch etwas, aber die Besserung bleibt unvollständig und aufgrund der fehlenden greifbaren oder erklärenden Befunde geben sich Patient und Arzt mit der Verdachtsdiagnose oft nicht lange zufrieden.
In solchen Fällen erfolgt dann die Überweisung an den Facharzt für Gastroenterologie. Dieser wird die Diagnostik noch ausweiten und andere mögliche Diagnosen ausschliessen.
Die Massnahmen richten sich dabei bereits nach den Symptomen der Patientinnen und Patienten. Sie werden Magen- und Darmspiegelung, Stuhluntersuchung und allenfalls radiologische Verfahren beinhalten.
Am Ende wird das Reizdarmsyndrom eine sogenannte Ausschlussdiagnose bleiben. Es ist nicht durch einen einzelnen Befund definiert. Vielmehr fasst es als Syndrom verschiedene Beschwerden zusammen.
Um die Diagnose zu vereinfachen, haben sich 2016 zum vierten Mal Spezialistinnen und Spezialisten in Rom getroffen, um die Kriterien festzulegen, die bei der Diagnosestellung herangezogen werden können. Im Alltag wird sie dadurch erleichtert und zudem eine unnötige Überdiagnostik vermieden:

ROM IV-Kriterien

• rezidivierende abdominelle Schmerzen, das heisst wiederkehrende Bauchschmerzen
• Symptombeginn vor mehr als 6 Monaten
• Symptome mindestens einmal wöchentlich während der letzten 3 Monate
• verbunden mit mindestens zwei der drei folgenden Symptome:
   − Beschwerden im Zusammenhang mit dem Stuhlgang
   − Änderung der Häufigkeit des Stuhlgangs
   − Änderung der Stuhlkonsistenz, der Beschaf- fenheit des Stuhls

Bezüglich unserer Patientin treffen diese Kriterien gut zu. Insofern darf ein Reizdarmsyndrom angenommen werden. Die Diagnosestellung ist aber für die Therapie nicht ausreichend. Mittlerweile werden die Patientinnen und Patienten in Abhängigkeit von den Beschwerden in verschiedene Untergruppen eingeteilt. Dies ist vor allem für die Therapie wichtig und ermöglicht, diese besser an die Patienten anzupassen.
Von den vier beschriebenen Typen sind drei häufig und klinisch-therapeutisch besonders relevant. Wir unterscheiden das Reizdarmsyndrom vom Typ Obstipation (Verstopfung), vom Typ Diarrhoe (Durchfall) und den gemischten Typ, auch je nach Beschaffenheit des Stuhls.

Wichtige Differenzialdiagnosen

Für die American Gastroenterology Association reicht es, bei sonst gesunden Patienten die Diagnose anhand der ROM IV-Kriterien zu stellen, ohne weiterführende Diagnostik durchzuführen.
In der Schweiz und in Deutschland lautet demgegenüber die Empfehlung, wichtige Differenzialdiagnosen, das heisst ebenfalls mögliche alternative Diagnosen, auszuschliessen. Dazu gehören Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Laktose und Gluten), beim Durchfall-Typ Infektionen des Magen-Darm-Trakts sowie chronisch entzündliche Darmerkrankungen und beim Verstopfungs-Typ auch Darmkrebs. Auch deswegen ist eine Untersuchung beim Magen-Darm-Spezialisten stets sinnvoll.

Bei der 36-jährigen Patientin waren Magen- und Darmspiegelung unauffällig. Im Atemtest bestand kein Hinweis auf eine Laktoseintoleranz, in der Blutuntersuchung kein Hinweis auf eine Zöliakie. Beim Durchfall-Typ gehört auch eine dreifache Stuhluntersuchung dazu, um infektiöse Darmerkrankungen auszuschliessen. Diese waren ebenfalls unauffällig, und auch der Calprotectin-Wert (Entzündungswert im Darm) lag im Normbereich. Aufgrund der Anamnese konnte unter Berücksichtigung der ROM IV-Kriterien ein Reizdarmsyndrom diagnostiziert werden. Schon die deutliche Erklärung, worauf sich die Diagnose stützt, hat der Patientin geholfen, besser mit ihrer Erkrankung umzugehen.

Hilfreiche Menschenkunde

In der Anthroposophischen Medizin versuchen wir Erkrankungen nicht nur als Ausdruck isolierter Fehlfunktionen des menschlichen Körpers zu verstehen, sondern den Kontext, in dem sie auftreten, mit zu berücksichtigen.
Viele Patientinnen und Patienten mit Reizdarmsyndrom berichten von seelischen Belastungen und schätzen auf die entsprechende Frage den seelisch-sozialen Aspekt auf mindestens 50 Prozent. Dazu gehört auch, dass sich die Beschwerden häufig verändern oder verschlechtern, wenn soziale Überforderungen auftreten. In der Sprechstunde ist mir aufgefallen, dass besonders seelische Erlebnisse, die mit Sorgen zusammenhängen, häufig berichtet werden.
Wichtig erscheint mir auch der folgende Aspekt: Im Schmerz drückt sich aus, dass das Seelenleben des Patienten die eigenen Körperfunktionen allzu wach wahrnimmt.
Eigentlich sollten wir über die Prozesse in unserem Bauch gar nicht zu sehr nachdenken. Schmerz kann deshalb auch bedeuten, an einer Stelle Bewusstsein zu entwickeln, wo eigentlich kein Bewusstsein hingehört.
Ins Bild gebracht scheint die Grenze zwischen Seele und Körper bei Patientinnen und Patienten mit Reizdarmsyndrom etwas zu durchlässig.

Vielschichtige Pathophysiologie

In den letzten Jahren konnten viele Aspekte des Reizdarmsyndroms erforscht werden. Wir kennen mittlerweile einige häufige Auslöser und verstehen einen Teil der Pathophysiologie, das heisst der Krankheitsentstehung und der Krankheitsentwicklung. Als Auslöser kommen psychosozialer Stress und vor allem chronischer Stress in Frage. Zudem treten Reizdarmsyndrome vermehrt nach Bauchoperationen, bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten und nach Infekten des Magen-Darm-Trakts auf.
Bei unserer Patientin ist daher von einem postinfektiösen Reizdarmsyndrom vom Durchfall-Typ (Diarrhoe) auszugehen.
Die chronischen Durchfälle können aufgrund gesteigerter Durchlässigkeit (Permeabilität) der Darmwand, gesteigerter immunologischer Aktivität oder Veränderungen im Mikrobiom auftreten. Gemeint ist damit die Zusammensetzung der Darmbakterien. Veränderungen der Motilität und Peristaltik, der aufeinander abgestimmten muskulären Bewegungen im Magen-Darm-Trakt, können zudem sowohl eine Verstopfung als auch bei gesteigerter Beweglichkeit eine Durchfallneigung verursachen.
Spannend sind neuere Erkenntnisse über eine sogenannte „viscerale Übererregbarkeit“. Diese bezeichnet eine Steigerung der Nervenfunktion im Bauchraum. Das Bild, dass die Patienten mit Reizdarmsyndrom „zu wach“ sind im Bauch, hat damit eine wissenschaftliche Grundlage bekommen. Prinzipiell ist beim Schmerzerlebnis von einer gestörten Gehirn-Darm-Interaktion auszugehen. An dieser Stelle wird bereits erahnbar, dass seelische Entspannung und eine Reduktion der Erregbarkeit ein wichtiges therapeutisches Konzept darstellen könnte.

Verschiedene Ausprägungen des Reizdarmsyndroms

Zusammenfassend werden zwei Haupttypen und ein Misch-Typ unterschieden. Allen Typen scheint eine zu wache Konstitution gemeinsam zu sein, da körperliche Vorgänge wahrgenommen werden, die eigentlich nicht bewusst wahrgenommen werden sollten. Zudem zeichnen sich die Betroffenen häufig durch eine grosse Wachheit für seelisch-soziale Prozesse und Konflikte aus oder stehen selbst in einem konfliktreichen Lebenszusammenhang.

Die beiden Haupttypen des Reizdarmsyndroms (RDS) können wie folgt charakterisiert werden:

RDS Diarrhoe-Typ:

– leidet an Schmerzen und Durchfällen
– möglicherweise durch eine gesteigerte Permeabilität (Durchlässigkeit der Darmwand) oder gesteigerte
Entzündungsaktivität

– häufig Blähungen
– Veränderungen im Mikrobiom, in der Zusammensetzung der Darmbakterien RDS Obstipations-Typ
– leidet an Schmerzen, Blähungen und Verstopfung
– häufig durch eine verlangsamte Motilität (Beweglichkeit/Peristaltik)

Blähungen sind folglich bei beiden Typen häufig. Dabei können Störungen der Gasbildung mit messbarer Bauchumfangsvermehrung und gestörte Wahrnehmungen physiologischer Dehnungen des Darms unterschieden werden, letztere mit Bläh- oder Völlegefühl bei fehlender Bauchumfangsvermehrung.
Bei letzteren Beschwerden wird ein physiologischer Prozess als krankhaft wahrgenommen. Dabei liegt ein ähnliches Problem wie bei den Schmerzen vor, bei denen eine Überwachheit beziehungsweise gesteigerte Wahrnehmung des eigenen Körpers zum Krankheitserlebnis führt.
Im Hinblick auf eine wirksame Therapie des Reizdarmsyndroms ist es wichtig, all diese Zusammenhänge differenziert in Betracht zu ziehen.

Fachperson

Philipp Busche

Arbeitsschwerpunkte Facharzt für Innere Medizin
und Gastroenterologie (D).
Zusatzbezeichnung Notfallmedizin.
Fachbereichsleitung Spezialisten Klinik Arlesheim.
Anthroposophische Medizin (GAÄD).
Unterrichtet seit 2004
an der Eugen-Kolisko-Akademie (D).
Seit 2016 Leiter der Ärzteausbildung Arlesheim.
Kontakt philipp.busche@klinik-arlesheim.ch

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