Wege zwischen Zentrum und Peripherie

In einer Zeit, in der der Trend zu Fusionen und Zentrenbil­dungen auch im Gesundheitswesen unüber­sehbar ist, lohnt es sich um so mehr, doch einmal genauer auf  wesentliche Merkmale von grossen und kleinen Spitälern und ihre Bedeutung für die Gesundheitsversorgung zu schauen. Dabei wird deutlich, dass je nach Ausgangspunkt die in eine all­fällige Kooperation eingebundenen Partner sehr unterschiedliche Dinge unter einer Zusammen­arbeit verstehen.

Zentrumsspital und peripheres Spital

Für das Zentrumsspital sind fachliche und ökonomische Aspekte wichtig, aber auch Prestige- und Kompetenzgründe spielen eine Rolle. Es ist darauf angewiesen, dass ihm möglichst alle potentiellen Patienten zugewiesen werden und nicht etwa einem allfälligen Konkurrenten. Um eine ausreichende Qualität der medizinischen Leistung aufrechtzuerhalten, sind möglichst grosse Fallzahlen notwendig. Da die Leistungen in der Regel zumindest kostendeckend angeboten werden, rechnet sich eine Zentrumsfunktion auch für spitzenmedizinische Angebote. Und weil sich die grossen Spitäler gern mittels Fallzahlen definieren, ist jeder Patient ein wichtiger Patient mehr. Das Zentrumsspital wird also versuchen, aus einem möglichst grossen Einzugsgebiet die Patienten wie ein Riesenstaubsauger anzuziehen. Sobald die fachlich oder ökonomisch interessanten Behandlungen erfolgt sind, wird der Patient dann gern wieder in das Ursprungsspital zurückverlegt. So versteht das Zentrum manchmal den Begriff der Kooperation.
Für das periphere Spital ist es natürlich wichtig, ein Kompetenzzentrum für spezifische Leistungen auf hohem Niveau in der Nähe zu wissen. Auch können im direkten Kontakt zu den Spezialisten sehr viele Fragen zu Patienten und ihren Problemen auf einfache Art gelöst werden.

Anteil des peripheren Spitals an der Forschung

Was für den praktischen medizinischen Aspekt gilt, trifft natürlich in ähnlichem Masse auf die Forschung zu. Grosse Studien zu neuen Medikamenten, Geräten oder Eingriffen werden nur in Zentrumsspitälern mit einer entsprechenden Infrastruktur durchgeführt. Die Patienten dafür befinden sich aber in der Mehrzahl in den kleinen Spitälern. Zudem besteht an den Zentrumsspitälern auch immer die Gefahr einer so genannten Patienten­selektion, weil dort die potentiell kränkeren oder gefährdeteren Patienten in eine Studie eingeschlossen werden als das im Spitalalltag sonst der Fall ist. Die entsprechenden Resultate sind dann eher mit Vorsicht zu interpretieren und vielfach nicht auf eine breitere Patientenmasse anwendbar. Deshalb werden Patienten aus den peripheren Spitälern in Studien in grossem Masse mit einbezogen. Es besteht auch hier wieder eine Staubsaugerwirkung wie bereits im klinischen Zusammenhang erwähnt.

Eine Möglichkeit der Umkehr

An zwei praktischen Beispielen aus der Kardiologie sei gezeigt, dass durchaus auch ein umgekehrter Weg möglich wäre. Am Zentrumsspital werden viele Patienten mit Herzrhythmusstörungen untersucht, die sich mit als unangenehm empfundenen Extraschlägen manifestieren. Mittels Herzultraschall, Belastungstest und Langzeit-EKG wird eine gefährliche Rhythmusstörung ausgeschlossen. Der Patient erfährt den an sich positiven Befund, wird beruhigt und nach Hause geschickt mit der Empfehlung, bei Verschlimmerung der Symptome eventuell einen Betablocker einzunehmen. Aber eigentlich ist bekannt, dass damit dem Patienten nicht wirklich geholfen werden kann. Denn der Betablocker ist meist nicht sehr effektiv in seiner Wirkung, und die möglichen Nebenwirkungen beeinträchtigen die Lebensqualität in erheblichem Masse.

Zusammenarbeit in der Forschung ist möglich

Mangels schulmedizinischer Alternativen, Zeit und aufgrund von Defiziten im Umgang mit Patienten, die „nichts“ haben, bleibt meist nichts anderes übrig, als die Patienten mit der Empfehlung zu entlassen, auf Betablocker zurückzugreifen. Sucht man medizinische Datenbanken nach Forschungsberichten über solche Patienten ab, wird man nicht fündig. Gerade ein solches Symptom wie die so genannte „harmlose Herzrhythmusstörung“ bietet sich nun an für Forschung im Bereich der Komplementärmedizin.

Allein wäre die Ita Wegman Klinik viel zu klein, um genügend Patienten für eine solche Studie zu finden. Das Zentrumsspital mit seiner viel grösseren Anzahl an möglichen Patienten ist umgekehrt in der anthroposophischen Medizin nicht kompetent. Zusammen aber kommen so viele Patienten zusammen, dass sie in drei Gruppen eingeteilt und entsprechend unterschiedlich behandelt werden können. Die eine Gruppe mittels Schulmedizin, also in der Mehrzahl mit dem erwähnten Betablocker, die zweite Gruppe mit individueller anthroposophischer Medizin und die dritte Gruppe würde gar nicht behandelt, um auch den „natürlichen Verlauf“ der Symptome zu erfassen. Die wichtigen Punkte, die erfragt werden müssen, sind einerseits die subjektiven Rhythmus-Symptome und andererseits die Lebensqualität, für deren Beurteilung es gute standardisierte Fragebögen gibt.

Zur Frage der Methode

Vielfach wird von Seiten der Komplementärmedizin angeführt, dass es mit dem oben erwähnten Modell, in dem die Zuweisung zu einer Behandlung per Zufall erfolgt, unmöglich sei, solche Studien zu planen. Häufig ist aber auch bei schulmedizinischen Studien die vorgesehene Behandlung nicht bis ins Detail vorgeschrieben, sondern innerhalb von gewissen Grenzen dem jeweiligen Arzt überlassen. Der anthroposophische Arzt wird deshalb seine patientenspezifische Behandlung nach bestem Wissen zusammenstellen und sie mit einer schulmedizinischen Behandlung vergleichen, von der man auch nicht weiss, ob sie effektiver ist als überhaupt keine Behandlung. Es könnte nämlich durchaus auch der Fall eintreten, dass es am besten wäre, keine Behandlung für diese Symptome zu verschreiben.

Verunsicherung trotz Lebensrettung

Ein zweiter Bereich, bei dem eine ähnliche Forschungsmöglichkeit besteht, betrifft Patienten mit einem so genannten eingepflanzten Defi­brillator. Dieses high-tech-Gerät wird bei Patienten mit einem hohen Risiko für sehr schnelle, häufig tödlich verlaufende Herzrhythmusstörungen verwendet. Es ist in der Lage, diese Störungen mit einem Elektroschock zu beenden, wieder einen normalen Herzschlag herzustellen und so den Patienten zu retten. Häufig werden diese Elektroschocks trotz des Wissens um ihre lebensrettende Funktion als sehr unangenehm empfunden und führen zu sehr starker Verunsicherung bei den Patienten, die sich im Extremfall kaum mehr körperlich belasten wollen, weil sie in steter Angst vor einem erneuten Elektroschock leben. Neben ausführlichen Erklärungen für den Patienten, dass diese Schocks lebensrettend gewesen sind, wird in Einzelfällen eine psychosomatische Betreuung oder eine Rehabilitation durchgeführt.

Gemeinsame Forschung macht Sinn

Sinnvoll wäre es aber auch hier wieder, wie oben beschrieben, die schulmedizinische Behandlung mit einer komplementärmedizinischen zu vergleichen.
Selbstverständlich wäre es möglich, die Patienten einfach gemäss ihren Wünschen zu behandeln und nicht dafür eine eigene Studie durchzuführen. Doch wie erwähnt wurde bisher nie nachgewiesen, dass und ob eine Behandlung besser wirkt als es der natürliche Verlauf allein bewirken kann. Unter diesem Gesichtspunkt ist ein Forschungsprojekt sinnvoll. Dieses aber ist nur in Zusammenarbeit zwischen einer Zentrumsklinik, die die nötigen Patienten erfassen kann, und entsprechenden Partnerspitälern möglich.
Zudem würde es sicher auch die wissenschaftliche Akzeptanz der Komplementärmedizin verbessern, wenn ihre im Einzelfall unbestrittene Wirkung mit weiteren Studien nachgewiesen wird.

Autoren108

Fachperson Dr. med. Beat Schär
Arbeitsschwerpunkte Geboren 1964, studierte Medizin in Basel und bildete sich zum Facharzt für
Innere Medizin in Rheinfelden, im Claraspital Basel und in Aarau weiter. Anschliessend speziali­sierte er sich in Kardiologie in Aarau und Basel und ist zurzeit Oberarzt am Universitätsspital Basel mit einem Schwergewicht bei der Behandlung von Herz­rhythmusstörungen.
Er ist verantwortlich für die Schrittmacher- und
Defibrilla­torsprechstunde.
Kontakt bschaer@uhbs.ch

Die Kommentarfunktion ist geschlossen.