Die interventionelle Therapie von Klappenerkrankungen: Der Beginn einer neuen Ära

Die gute Nachricht: Wir werden immer älter! Während die mittlere Lebenserwartung in der Schweiz zurzeit bei rund 83 Jahren liegt, ist bis zum Ende des Jahrhunderts mit einem Anstieg auf fast 90 Jahre zu rechnen. Diese Zunahme der Lebenserwartung wird allerdings mit vielen Herausforderungen einhergehen, unter anderem mit einem Anstieg von gewissen Erkrankungen, die im Alter häufiger auftreten. Darunter sind auch Erkrankungen der Herzklappen.

Das menschliche Herz besitzt vier Klappen, die als Ventile dienen – jeweils zwei auf der linken und zwei auf der rechten Seite im Sinne eines Eingangs- und eines Ausgangsventils. Erkrankungen dieser Herzklappen betreffen eher die linke Herzseite, also die Aorten- und die Mitralklappe.

Altersbedingte Zunahme der Störungen 
und Komplikationsrisiken

Das Vorkommen von Klappenerkrankungen steigt nach dem Alter von 65 Jahren an und beträgt bei Patientinnen und Patienten über 75 Jahren ungefähr 15 Prozent, wovon ungefähr zwei Drittel die Mitral- und ein Drittel die Aortenklappe betreffen. Zu den häufigsten Klappenerkrankungen gehört zum einen die Mitralinsuffizienz, also die Undichtigkeit der Mitralklappe aufgrund einer Erweiterung des Klappenrings respektive einer Verschiebung des Klappenhalteapparats oder auch aufgrund eines Defekts der Klappe selbst. Zum anderen tritt die Aortenstenose häufig auf, also die Verengung der Aortenklappe aufgrund einer Verkalkung beziehungsweise Verdickung der Klappentaschen.

Bei vielen Patientinnen und Patienten mit Herzklappenerkrankungen ist eine Therapie nötig. Als Faustregel gilt, dass zum Zeitpunkt des Auftretens von Beschwerden wie zum Beispiel Schwäche, Atemnot oder Brustschmerzen ein Eingriff notwendig wird. Dabei wird in den meisten Fällen eine offene, konventionelle Operation wie beispielsweise eine Klappenrekonstruktion oder ein Klappenersatz empfohlen.

Leider ist aber das perioperative, das heisst das mit der Operation verbundene Risiko beim älteren Menschen erhöht. Deshalb wurde schon früh nach einer Alternative mit niedrigerem Risiko gesucht. Dies ist daher wichtig, da man aus grossen Registerstudien aus der Zeit vor dem Entstehen der interventionellen Klappentherapie weiss, dass nur zwei Drittel aller Patienten über 75 Jahren mit einer Aortenstenose sowie nur die Hälfte derjenigen mit einer Mitralinsuffizienz überhaupt operiert werden.

Die heutigen Herzzentren beschliessen jeweils individuell, welche Therapie für welchen Patienten die beste ist. Ein „Herzteam“, bestehend aus den Spezialistinnen und Spezialisten jeder Fachrichtung, entscheidet bei jedem Patienten einzeln, welche Methode bevorzugt werden sollte. Dieses individuelle Abwägen von Vor- und Nachteilen jeder Behandlungsoption hat sich bewährt und garantiert dem Patienten eine optimale Behandlung.

Interventionelle Behandlung der symptomatischen schweren Aortenstenose

Die Ära dieser neuen interventionellen Klappentherapien mit niedrigerem Risiko begann kurz nach der Jahrtausendwende. Im Jahre 2002 wurde in Frankreich zum ersten Mal eine biologische Aortenklappenprothese mit Kathetertechnik implantiert. Dabei wurden nur die grossen Blutgefässe punktiert, ohne den Brustkorb zu eröffnen.

Seither hat sich diese Methode, die sogenannte „transcatheter aortic valve implantation (TAVI)“, bei der Behandlung der schweren symptomatischen Aortenstenose beim Patienten mit erhöhtem Risiko als Alternative weitgehend etabliert. Aus klinischen Studien weiss man, dass Patientinnen und Patienten mit einer symptomatischen schweren Aortenstenose, die ein höheres perioperatives Risiko aufweisen, mit dieser Therapie eine der konventionellen Operation mindestens ebenbürtige Behandlung erhalten.

Zuerst erfolgt eine genaue Abklärung des Patienten mit einem Ultraschall, einem Linksherzkatheter und einer Computertomographie, um die Anatomie der Herzklappe und der Zugangswege genau zu untersuchen und die Indikation für den Herzklappenersatz nochmals zu prüfen. Danach wird unter Röntgenkontrolle meistens von der Leistenarterie aus ein Katheter in den Körper vorgeschoben und darüber eine Aortenklappenprothese im Bereich der alten, verkalkten Herzklappe verankert, welche schon wenige Augenblicke nach Implantation deren Aufgabe übernimmt.

Bei dieser Art des Eingriffs ist keine Vollnarkose notwendig, sondern nur die Gabe von leichten Beruhigungs- und Schmerzmitteln unter Anästhesiebegleitung, wobei der Patient wach bleibt. Unmittelbar nach der Intervention wird der Patient für eine Nacht auf die Intensivstation und danach meist am ersten postinterventionellen Tag auf die Normalabteilung verlegt.

Die häufigsten Risiken dieser Behandlungsart stellen die Notwendigkeit, einen Schrittmacher implantieren zu müssen, sowie eine grössere Blutung im Bereich der Punktionsstelle dar, wobei schwerwiegendere Komplikationen wie Hirnschlag oder Tod im Bereich von circa 2 respektive 1 Prozent liegen. Die Ergebnisse der Intervention sind aber meist sehr gut, indem die Patienten danach viel weniger Beschwerden aufweisen und damit funktionell sehr profitieren.

Bei einer stark verkalkten oder verengten Schlagader kann häufig die Klappe nicht über die Leistenarterien vorgeschoben werden, weshalb in diesem Fall ein anderer Zugangsweg gesucht werden muss. Die am häufigsten verwendete Alternative stellt der transapikale Zugang dar, bei dem die Aortenklappe direkt über die Herzspitze eingesetzt wird. Da hier ein kleiner Schnitt in den Brustkorb gemacht werden muss, ist bei dieser Art des Eingriffs eine Vollnarkose notwendig.

Interventionelle Behandlung der schweren Mitralinsuffizienz

Die Behandlung der Mitralklappe ist aufgrund der höheren anatomischen Komplexität viel schwieriger als bei der Aortenklappe, weshalb die Ursache der Störung einer genauen Analyse bedarf. Je nach Grundproblem stehen verschiedene interventionelle Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Die bewährteste Methode mit der weltweit grössten Erfahrung ist der sogenannte „MitraClip“, wo die beiden Teile der Klappe, das heisst die Mitralsegel, in der Mitte aneinander befestigt werden. Als Zugangsweg dient die Leistenvene, von wo aus ein Katheter in den rechten und dann über die Scheidewand zwischen den beiden Vorhöfen in den linken Vorhof vorgeschoben wird. Danach wird der Clip selbst in den Bereich der Mitralklappe vorgebracht und abgesetzt. Die ganze Intervention wird unter funktioneller Kontrolle mit einer transösophagealen Echokardiographie durchgeführt, bei der eine flexible Sonde mit einem integrierten kleinen Schallkopf durch die Speiseröhre eingeführt wird. Dabei ist eine Vollnarkose notwendig, aber es wird kein Kontrastmittel benötigt.

Die interventionelle Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip ist ein relativ komplikationsarmer Eingriff, der meist zu einer deutlichen Verringerung der Beschwerden führt. Im Vergleich zur konventionellen Operation bleibt aber häufiger eine Restundichtigkeit zurück, was jedoch dem deutlich geringeren Operationsrisiko gegenübergestellt werden muss.

Neueste Verfahren zur Verbesserung 
der Mitralklappenfunktion

Ganz neu sind zuletzt die Methoden der „direkten und indirekten Mitralklappenanuloplastie“ in den klinischen Gebrauch gekommen. Mit diesen beiden Methoden wird versucht, den Mitralklappenanulus enger zu machen, die Klappenfläche zu verkleinern und so eine bessere Abdichtung durch die schon bestehende Klappe zu ermöglichen.

Die einfachere der beiden Methoden ist die indirekte Mitralklappenanuloplastie mittels „Carillon“-System, wobei eine elastische Metallklammer in die Herzvene gelegt wird, die im Bereich des Mitralklappenanulus um das Herz herumgreift. Der Eingriff ist einfach und kann in Lokalanästhesie via eine Vene am Hals durchgeführt werden. Allerdings ist das Ergebnis nicht immer optimal, so dass diese Methode bisweilen nicht die Therapie der Wahl darstellt.

Die direkte Mitralklappenanuloplastie kann zurzeit nur mit dem sogenannten „Cardioband“ durchgeführt werden, wobei auch andere Systeme in klinischen Versuchen geprüft werden. Dabei wird im Bereich des linken Vorhofs direkt auf dem Mitralklappenanulus ein Ring implantiert, der den linken Ventrikel stabilisiert und die Insuffizienz der Mitralklappe weitgehend beseitigt. Die Intervention erfolgt ähnlich wie beim Mitraclip, also mit transösophagealer Echokardiographie und unter Vollnarkose.

Im Gegensatz zur indirekten zeigt die direkte Mitralklappenanuloplastie bessere Ergebnisse, ist aber auch viel aufwändiger. Beide Methoden der interventionellen Mitralklappenrekonstruktion, also MitraClip und Mitralklappenanuloplastie, können auch kombiniert werden und imitieren damit die chirurgische Behandlung mit interventionellen Methoden.

Neben den rekonstruktiven Verfahren wird bei der Therapie der Mitralklappe letztlich auch die Möglichkeit eines vollständigen Klappenersatzes angestrebt. Leider gibt es zurzeit noch keine ausgereifte Methode für den interventionellen Mitralklappenersatz, das heisst für die „transcatheter mitral valve implantation (TMVI)“. Sie könnte aber in ein paar Jahren zu einem Standardeingriff werden. Bisherige Versuche mit vielen verschiedenen Systemen zeigen jedenfalls ermutigende Ergebnisse – allerdings ist es noch zu früh, um definitive Schlüsse zu ziehen.

Zusammenfassung und Ausblick

Dank der Entwicklung neuer Methoden ist es in den letzten Jahren gelungen, Patientinnen und Patienten mit einem hohen Risiko für konventionelle operative Klappenersatzverfahren, die bisher nicht behandelt werden konnten, einer wirksamen Behandlung zuzuführen. Diese Techniken wurden weiterentwickelt und haben bei gewissen Patienten nun schon bessere Daten als die herkömmliche Operation. Während der interventionelle Aortenklappenersatz (TAVI) jetzt schon einen Standardeingriff darstellt, sind die Methoden der Mitralklappentherapie neuer und weniger ausgereift, zeigen aber bereits ein gutes Potenzial für die Zukunft – vor allem MitraClip und die Mitralklappenanuloplastie. In absehbarer Zeit wird auch der interventionelle Mitralklappenersatz Realität werden.

 

 

Fachperson

Prof. Dr. med. Raban Jeger

Arbeitsschwerpunkte Kaderarzt Interventionelle Kardiologie am Universitätsspital Basel. Medizinstudium Universität Zürich, Habilitation Kardiologie Universität Basel. Forschungsaufenthalt in New York (USA). Interventionelle Ausbildung am Herzzentrum Leipzig.
Seit 2008 Oberarzt Kardiologie am Universitätsspital Basel. Leiter interventionelle Therapie von strukturellen Herzerkrankungen.
Kontakt  raban.jeger@usb.ch

 

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