Antibiotika – ja oder nein?

Den Einsatz von Antibiotika im klinischen Alltag richtig abzuwägen, ist oft gar nicht so einfach. Der konkrete Entscheid fällt dann leichter, wenn zusätzlich wirksame Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen und die Patientinnen und Patienten aktiv in die Therapie miteinbezogen werden. Die „Quinte“-Redaktion hat mit Philipp Busche, Facharzt für Gastroenterologie, gesprochen und aufschlussreiche Antworten erhalten.

Herr Busche, wie nehmen Sie die Problematik der übermässigen Verschreibung von Antibiotika wahr?

Der Umgang mit antimikrobiellen Substanzen ist für den ärztlichen Alltag ein schwieriges Unterfangen. Die Möglichkeit von Bakterienstämmen, Resistenzen auf einzelne oder mehrere Antibiotika zu bilden, ist eigentlich altes Lehrbuchwissen. Insofern sind die Gesichtspunkte für eine differenzierte Antibiotikatherapie ein wichtiger Teil der universitären Ausbildung und damit der Ärzteschaft prinzipiell auch gut bekannt. Die eigentlichen Schwierigkeiten sind folglich nicht theoretischer, sondern praktischer Natur.

Können Sie ein Beispiel nennen?

Stellen Sie sich eine alltägliche Situation in der Notaufnahme vor. Eine junge Patientin kommt mit Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und Fieber, die seit dem Vortag bestehen, zu uns. Die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sind nicht beeinträchtigt. Nach der gezielten Befragung und körperlichen Untersuchung kann schnell eine akute Mandelentzündung, eine Angina tonsillaris, diagnostiziert werden. Die Patientin aber möchte vielleicht ihr Studium rasch wieder aufnehmen oder für ihre junge Familie da sein und kommt mit dem Wunsch nach einer Therapie. Geben wir nun ein Antibiotikum oder nicht?

Die richtige Antwort zu geben ist gar nicht so leicht?

Die akute Tonsillitis wird überwiegend von viralen Erregern, seltener von Bakterien verursacht. Unsere klassischen Antibiotika helfen aber nur bei bakteriellen Infektionen und nicht bei viralen. Der Begriff „überwiegend“ bedeutet bei einer jungen Patientin Anfang Zwanzig immerhin „in 70 bis 95 Prozent der Fälle“. Wir haben dafür einen „Score“, um die Wahrscheinlichkeit abzuschätzen, und der würde bei unserer Patientin nicht einmal einen Test auf Bakterien empfehlen. Theoretisch gibt es die Möglichkeit, eine virale Diagnostik durchzuführen, das macht aber im Alltag wegen fehlender therapeutischer Konsequenzen keinen Sinn und wird daher in der Leitlinie entsprechend auch nicht empfohlen.

Wie kann denn eine akute Tonsillitis behandelt werden?

Diese Frage ist für den Arzt in der Notaufnahme – und in der normalen Hausarztpraxis kommt das natürlich im Alltag noch deutlich häufiger vor – genau das Problem. Die Leitlinien empfehlen in diesem Fall entzündungshemmende Schmerzmittel wie Paracetamol oder Irfen. Viele Patientinnen und Patienten wollen aber gar kein Schmerzmittel und sind, gerade wenn der soziale Druck gross ist, enttäuscht, wenn sie das Antibiotikum nicht bekommen. Dieser Druck überträgt sich schnell auf den Arzt. Das macht uns Ärzte dann auch unzufrieden. Etwas nicht zu geben, ist gar nicht so einfach, und die Schulmedizin bietet in diesem Fall kaum therapeutische Alternativen.

Sie arbeiten an einer Klinik, die den Ruf hat, wenig Antibiotika einzusetzen. Wie gehen Sie mit einer solchen Situation um?

Die Konzepte der Anthroposophischen Medizin schliessen eine Antibiotikatherapie nicht aus. Es ist aber richtig, dass wir in der Klinik eine Tradition des vorsichtigen Einsatzes von Antibiotika pflegen. Das hängt vor allem damit zusammen, dass gute Erfahrungen mit alternativen Therapiemöglichkeiten bestehen. Bei dieser Patientin könnten Zitronen-Halswickel zum Abschwellen und zur Schmerzlinderung beitragen. Medikamentös haben wir gute Erfahrungen mit Präparaten wie Apis/Belladonna cum Mercurio oder Pyrit/Zinnober.

Wie reagieren die Patientinnen und Patienten auf solche alternativen Möglichkeiten?

Sie sind ihnen gegenüber oft sehr aufgeschlossen. Zum einen, weil wir nicht sagen, dass es etwas nicht braucht, sondern aktiv therapeutische Massnahmen anbieten, und zum anderen, weil sie durch die Empfehlung gerade auch der äusseren Anwendungen mit in den therapeutischen Prozess eingebunden werden. Trotzdem ist natürlich bei jeder infektiösen Erkrankung sehr gut zu prüfen, auch die Leitlinien zu reflektieren, ob eine Antibiotikatherapie sinnvoll ist oder nicht.

Gibt es Erkrankungen, bei denen die Entscheidung schwierig ist?

Ein gutes Beispiel aus meinem Fachbereich ist die akute unkomplizierte Divertikulitis. Im Stadium 1a, was einer einfachen Divertikulitis entspricht, die auf die Divertikel begrenzt bleibt, kann gemäss Leitlinie eine antibiotische Therapie erfolgen, muss aber nicht. Wir haben gute Erfahrungen gemacht mit der Behandlung durch Merkurialis-Bauchwickel in Kombination mit zum Beispiel Erysidoron und Digestodoron oder auch anderen Präparaten wie Oxalis comp. oder Mercurialis naturalis. Bei diesem Krankheitsbild besteht in der Regel eine bakterielle Ursache. Eine nichtantibiotische Therapie braucht deshalb umso mehr Aufmerksamkeit für den Patienten.

Was heisst das konkret?

Zum einen muss diagnostisch eine höhergradige Divertikulitis (Stadium 1b oder 2) sicher ausgeschlossen sein, weshalb diese Patientinnen und Patienten eine Computertomographie brauchen, und zum anderen muss der klinische Verlauf ärztlich gut verfolgt werden können. Im Krankenhaus können solche Patienten für ein paar Tage aufgenommen werden. Dann sehen wir sie im Rahmen der täglichen Visite. Im ambulanten Bereich bräuchte es wahrscheinlich wiederholte Konsultationen oder bei älteren Patientinnen und Patienten sogar Hausbesuche. Insofern ist die Frage der Behandlung immer auch eine des konkreten medizinischen Umfelds.

Im Hinblick auf den sparsamen Einsatz von Antibiotika lohnt sich dieser Einsatz jedoch?

Der Ruf, wenig Antibiotika einzusetzen, kann für eine Klinik heutzutage einen wichtigen Wert und ein Qualitätsmerkmal darstellen. Ich bin sehr froh, an einer Klinik zu arbeiten, in der eine grosse Expertise lebt, unkomplizierte Infektionserkrankungen auch ohne Antibiotika zu behandeln. Trotzdem ist die Verordnung von Antibiotika natürlich Alltag auf unseren Stationen, da wie in jedem Krankenhaus gerade bei stationären Patientinnen und Patienten komplexe Krankheitssituationen oder schwere Infektionen vorliegen, wo die antibiotische Therapie absolut notwendig ist, um eine Genesung zu ermöglichen. Bisher sind bei uns aber multiresistente Keime kein Thema, und ich hoffe, dass dies durch den bewussten und auch kritischen Umgang mit diesen Substanzgruppen so bleibt.

Damit kann die Klinik auch eine Vorbildfunktion haben?

Wir wollen in den nächsten Jahren unsere integrativmedizinische Expertise so wissenschaftlich aufarbeiten, dass die alternativen Therapiekonzepte auch allgemein zur Verfügung gestellt werden können. Die Hufelandgesellschaft, die Weltgesundheitsorganisation WHO und andere Institutionen sind in diese Richtung ja schon unterwegs, und ich bin gespannt, wie sich der Umgang mit Antibiotika und Alternativen dazu in den nächsten Jahren entwickeln wird.

 

Fachperson

Philipp Busche

Arbeitsschwerpunkte Ärztliche Leitung Innere Medizin.
Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie (D). Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. Anthroposophische Medizin (GAÄD). Unterrichtet seit 2004 an der Eugen-Kolisko-Akademie (D). Seit 2016 Leiter der Ärzteausbildung Arlesheim.
Kontakt philipp.busche@klinik-arlesheim.ch

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